Vaikka suomalaisten hyvinvointi on vuosien saatossa lisääntynyt, kymmenet tuhannet vähävaraiset joutuvat valitsemaan lääkkeiden ja ruokaostosten välillä. Eriarvoisuus käy yhteiskunnalle kalliiksi.
Miltä terveydellinen eriarvoisuus tuntuu? Sen tietää Pirkko Justander, jolla on luita haurastuttava geenivirhe. Hän kutsuu itseään ainavammaiseksi, ja on kyllästynyt siihen, että joutuu toistuvasti hakemaan palveluita ja aina hakiessaan hankkimaan lääkärintodistuksen ja tekemään selkoa toimintarajoituksistaan.
“Geenivirhe ei katoa. Turhien todistusten vaatiminen ei ole terveyspalveluiden järkevää käyttöä. Lisäksi on henkisesti rankkaa aina todistella, mihin kaikkeen ei kykene”, Justander sanoo.
Geenivirheen vuoksi Pirkko Justander on joutunut käyttämään perus- ja erikoissairaanhoidon palveluita paljon, ja siten myös säännöllisesti maksamaan terveyspalveluiden käytöstä perittäviä asiakasmaksuja. Hän on mukana Suomen köyhyyden vastaisen verkoston Köyhyys ja terveys -työryhmässä, joka on pitänyt esillä asiakasmaksujen vähävaraisille tuottamia ongelmia.
“On henkisesti rankkaa aina todistella, mihin kaikkeen ei kykene.”
Moni joutuu hakemaan toimeentulotukea terveyskuluihin. Ei ole tavatonta, että vähävarainen joutuu miettimään, onko varaa mennä lääkäriin tai ostaako ruokaa vai lääkärin määräämät lääkkeet.
Merkittävä ongelma on, että noin 600 000 asiakasmaksua joutuu ulosottoon vuosittain. Ulosotot lisääntyivät voimakkaasti 2010-luvulla, ja lopulta asiakasmaksulakia uudistettiin viime vuonna kansalaisten eduksi. Sen jälkeen ulosottojen määrä on hieman laskenut, mutta liikutaan edelleen puolen miljoonan tuolla puolen. Kaiken lisäksi kunnat käyttävät perintätoimistoja, joiden kulut lisäävät asiakkaan maksutaakkaa. Näin ei tarvitsisi olla. Lain mukaan maksuja voidaan asiakkaan hakemuksesta kohtuullistaa tai jättää perimättä, jos potilaan toimeentulo on vaarantumassa.
Näitä lainkohtia tunnetaan heikosti ja toteutetaan kunnissa vaihtelevasti, selviää Köyhyys ja terveys -työryhmän tekemistä kyselyistä. Kritiikkiä kohdistetaan myös siihen, että asiakkaille ei aina muisteta kertoa kohtuullistamismahdollisuudesta.
“Olisi syytä myös tutkia, kannattaako terveyskeskusmaksun periminen. Helsinki päätti luopua terveyskeskusmaksusta, koska sen tuotto oli marginaalinen hallinnointikuluihin nähden”, Justander toteaa.
Tarpeetonta kärsimystä
Kun terveydenhuollon piiriin hakeutumista määrittää raha, syntyy terveyseroja, jotka tulevat kalliiksi yhteiskunnalle. Ne aiheuttavat tarpeetonta kärsimystä ja inhimillisten voimavarojen menetystä.
“Lisäksi ne ovat epäreiluja, koska niihin olisi mahdollista vaikuttaa ja eroja siten myös kaventaa”, toteaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen THL:n tutkimusprofessori Sakari Karvonen.
Terveys jakautuu Suomessa sosioekonomisen aseman mukaan siten, että ylemmissä asemissa terveys on systemaattisesti parempi kuin alemmissa. Konkreettisimmillaan terveyserot ilmenevät eliniän odotteessa. Alimman tuloviidenneksen miehet elävät 10 vuotta lyhyemmän elämän kuin ylimmän tuloviidenneksen miehet. Naisten kohdalla ero on viisi vuotta.
Erot näkyvät myös turhina sairaalahoidon jaksoina ja turhina kuolemina, joilta voitaisiin välttyä oikea-aikaisilla terveydenhuollon toimilla. Terveyserot ovat myös alueellisia. Itä- ja Pohjois-Suomessa ihmiset ovat sairaampia kuin etelässä ja lännessä.
Terveyserot eivät ole vain suomalainen ilmiö, joskin talousjärjestö OECD on luokitellut Suomen terveysjärjestelmän teollistuneiden maiden joukossa eriarvoisimmaksi. Terveyserotutkimuksestaan aateloitu Sir Michael Marmot on todennut terveyserojen juurisyiksi ihmisten elinolot: köyhyyden, asumisen, työllisyyden, koulutustason ja aseman työmarkkinoilla. Marmotin komission maailman terveysjärjestö WHO:lle vuonna 2008 laatiman laajan ja perusteellisen raportin mukaan tärkeintä olisi aloittaa parantamalla ihmisten elinoloja.
Marmot on kuitenkin huomannut, kuinka vaikeaa poliittisten päättäjien on tarttua epäkohtiin ideologisten ja poliittisten ristiriitaisuuksien vuoksi. Helpompaa on puuttua muihin terveyseroihin vaikuttaviin tekijöihin, kuten palveluiden järjestämiseen ja ihmisten terveyskäyttäytymiseen.
“Suomessa eletään jo tavallaan Marmotin hahmottelemassa ihanteessa: on kattava koulutusjärjestelmä, varhaiskasvatus, universaali terveydenhoito, hyvät työolot, onnistuneella asuntopolitiikalla puolitettu asunnottomuus. Silti terveyserot ovat suuret”, Sakari Karvonen toteaa.
Se, että suuret linjat ovat kunnossa, ei tarkoita, ettei elinolojen osa-alueilla riittäisi parannettavaa. Karvonen nostaa esiin esimerkiksi koulujen eriarvoistumisen ja varhaiskasvatuksen resurssit.
Perusterveydenhoidon palveluita tuotetaan Suomessa kolmella taholla: julkisesti, yksityisesti ja työterveydenhuollossa. Julkisen perusterveydenhuollon varassa oleva ei pääse yhtä sujuvasti hoitoon kuin työterveyshuollossa tai yksityisellä lääkäriasemalla asioiva. Jos on köyhä – kuten noin 12 prosenttia suomalaisista – voi joutua tinkimään lääkärikäynnistä tai lääkkeistä.
Mekanismi, jolla eriarvoisuus toteutuu, on monimutkainen. Esimerkiksi näin: kun sairauden oireet ilmaantuvat ja tulee tarve ottaa yhteyttä sosiaali- ja terveyspalveluihin, antaa korkea koulutus paremmat eväät navigoida palvelujärjestelmässä. Koulutetun on helpompi kuvata tilannettaan ja oireita hoitavalle henkilölle. Lääkäriin pääsee nopeammin, jos on vakuutus, varallisuutta tai hyvä työterveyshuolto. Ajoissa tehty diagnoosi taas nopeuttaa parantumista ja parantaa ennustetta.
Asennemuutosta tarvitaan
Yksi terveyseroille alttiista väestöryhmistä ovat vammaiset ihmiset, joilla on korkea köyhyysriski. Vain viidennes vammaisista sijoittuu työelämään – useimmat sinnittelevät takuueläkkeen varassa.
Pirkko Justander muistuttaa, että vammaisen on vaikea kompensoida vähävaraisuuttaan esimerkiksi käyttämällä kirpputoreja ja käymällä leipäjonoissa, koska kuljetuspalveluja on käytettävissä rajallinen määrä. Fyysiset puutteet saattavat estää sorminäppäryyttä vaativan vaatteiden korjauksen ja tuunauksen tai edullisen kotiruuan valmistuksen.
Justander on eläkkeellä ja osa-aikatyössä. Mikäli työtä ei olisi, hän joutuisi turvautumaan toimeentulotukeen terveydenhuollon asiakasmaksuista selviytyäkseen.
“Asiakasmaksujen vuoksi takuueläkkeellä elävien napanuora toimeentulotukeen ei katkea.”
Pirkko Justander tietää, mikä edistäisi vammaisten ihmisten terveydellistä tasavertaisuutta.
“Tarvittaisiin asennemuutosta osatyökykyisten palkkaamiseksi ja enemmän osa-aikaisia töitä. Palkan ja eläkkeen yhteensovittamisen pitäisi myös olla sujuvaa. Omasta terveydestään pystyy huolehtimaan paremmin, kun on vähän taloudellista väljyyttä.”
“Asiakasmaksujen vuoksi takuueläkkeellä elävien napanuora toimeentulotukeen ei katkea.”
Työssään Sininauhaliitossa Pirkko Justander kehittää esteetöntä päihde- ja mielenterveystyötä.
“Tasavertaisuus ei toteudu esimerkiksi siksi, että matalan kynnyksen päihde- ja mielenterveyspalveluihin tai itsehoitoryhmiin osallistuakseen pitää käyttää kuukausittaista matkaoikeutta. Samoin on ennaltaehkäiseviin seulontojen laita. Kela-kyytiä ei saa ilman lähetettä.”
“Ehkä ajatellaan, etteivät vammaiset naiset sairastu rintasyöpään, eikä heidän siksi tarvitse osallistua seulontoihin”, satirisoi Justander.
Jäikö sote-uudistus kesken?
Ensi vuonna voimaan astuvan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen yhtenä tavoitteena on eriarvoisuuden vähentäminen. Uudet hyvinvointialueet päättävät myös asiakasmaksuista.
“Hyvinvointialueille on lastattu paljon odotuksia, mutta on pelättävissä, että erot kuitenkin kasvavat, sillä hyvinvointialueet ovat eri tavoin varustettuja”, toteaa THL:n Sakari Karvonen.
Kun terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen liittyvä toiminta jää sote-uudistuksessa kuntien tehtäväksi, kysyy moni, mikä on kuntien intressi terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, kun taloushyödyt menevät hyvinvointialueille.
Uudistuksessa jäi toteuttamatta toive purkaa työterveyshuolto perusterveydenhoidon rinnalla olevana työssäkäyvien ohituskaistana. THL teki kymmenen vuotta sitten Jonottamatta hoitoon -aloitteen, jossa esitettiin työterveyshuollon palauttamista alkuperäiseen tehtäväänsä ehkäisemään työperäistä sairastumista ja osallistumaan työyhteisöjen kehittämiseen. Vapautuvat resurssit siirrettäisiin perusterveydenhuoltoon.
“Ratkaisu on poliittisesti niin hankala, ettei sitä ole hyvistä perusteluista huolimatta pystytty tekemään”, toteaa Karvonen.
Rohkeutta keskittyä terveyseroihin
Kansainväliset ihmisoikeussopimukset turvaavat oikeuden korkeimpaan saavutettavissa olevaan terveyteen. Suomen perustuslaki puolestaan toteaa, että valtion on turvattava edistettävä väestön terveyttä ja turvattava riittävät palvelut. Terveyserojen poistaminen on ollut Suomessa poliittisena ja hallinnollisena tavoitteena jo vuosikymmenten ajan, mutta heikoin tuloksin.
Nykyinen hallitus antoi periaatepäätöksen Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen 2030, jonka toteuttamista koordinoimaan on asetettu kansanterveyden neuvottelukunta. Neuvottelukunnan laatima 144-kohtainen toimenpideohjelma kattaa toimia osallisuuden lisäämiseksi, hyvien arkiympäristöjen rakentamiseksi, hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi ja päätöksenteon vaikuttavuuden parantamiseksi.
Neuvottelukunnan sihteeri Heli Hätönen kertoo, että ohjelmaa työstettiin yli 200 asiantuntijan voimin.
“Toimenpideohjelman teossa on saatettu yhteen kansalliset, alueelliset ja paikalliset toimijat sekä järjestökenttä. Ohjelmassa ei ole kyse erillistä rahoitusta vaativista hankkeista, vaan kunkin toimijan sitoutumisesta edistämään omassa toiminnassaan toimenpideohjelman tavoitteita.”
Sakari Karvosen mielestä ohjelmien ongelmana on ollut se, ettei niissä ole painokkaasti paneuduttu terveyseroihin.
“Kun listataan valtava määrä toimenpiteitä, priorisointi jää tekemättä. Tyypillisesti keskitytään erikseen yksilötasoon ja poikkihallinnolliseen työhön”, Karvonen toteaa.
Ohjelmissa yksilötason ja rakenteellisen tason toimet eivät kohtaa. Sakari Karvonen kannattaa kolmannen tien valintaa, jossa yksilötaso ja rakenteellinen taso tuotaisiin samaan pöytään.
“Yksilöön pitäisi suhtautua toimijana, jolla on potentiaalia muuttaa käyttäytymistään ja parantaa terveyttään. Jos olosuhteet ympärillä vaikuttavat epäsuotuisasti, korjataan niitä rakenteellisin toimin”, Karvonen kuvailee.
Tällainen lähestymistapa terveyserojen kaventamiseksi hyötyisi poikkitieteellisestä ja sosiaalitieteellisestä osaamisesta. Alan tutkimusta on paljon, mutta se on hajallaan, sattumanvaraista ja terveystieteellinen ote painottuu. Karvonen onkin yhdessä tutkija Kristiina Manderbackan kanssa ehdottanut terveyskomission perustamista Ruotsin mallin mukaan. Terveyskomissio kokoaisi yhteen eri alojen uusinta tutkimusta ja antaisi eri toimijoille konkreettisia tavoitteita ja toimenpidesuosituksia, joilla terveyseroihin vaikutetaan.
“Kansanterveyden neuvottelukunnan kannattaisi ainakin tutustua Ruotsin terveyskomission esityksiin. Ellei sitten perustettaisi vastaavaa komissiota Suomeenkin.”
Teksti: Kristiina Koskiluoma
Kuvitus: Miukki Kekkonen