Även om den finländska befolkningen under årens gång blivit allt friskare är tiotusentals mindre bemedlade fortfarande tvungna att välja mellan att betala för mediciner och köpa mat. I det långa loppet har ojämlikheten en häftig prislapp.
Hur känns hälsomässig orättvisa? Det vet Pirkko Justander, som har en genetisk defekt som orsakar benskörhet. Hon säger att hon är funktionsnedsatt för livet, och är trött på att gång på gång vara tvungen att ansöka om service och ständigt behöva begära nya läkarintyg och redogöra för sina funktionshinder.
“En genetisk defekt försvinner inte. Den ständiga jakten på nya intyg är inte ändamålsenlig användning av hälsovårdens resurser. Dessutom är det psykiskt betungande att konstant redogöra för allt man inte klarar av”, säger Justander.
På grund av sin genetiska defekt har Pirkko Justander varit tvungen att regelbundet besöka primär- och specialistvården, och därmed också betala en hel del klientavgifter. Hon sitter i en arbetsgrupp inom Finlands nätverk mot fattigdom som diskuterar frågor kring kombinationen fattigdom och hälsa.
Det är psykiskt betungande att konstant redogöra för allt man inte klarar av.
Många finländare är tvungna att söka utkomststöd för att klara av klientavgifterna. Den som är mindre bemedlad kan ställas inför valet att besöka läkaren eller använda pengarna på mat eller ordinerad medicin.
Problemet illustreras av att cirka 600 000 klientavgifter årligen överförs till utsökning. Utsökningarna ökade drastiskt under 2010-talet, och slutligen förnyades klientavgiftslagen i fjol till förmån för medborgarna. Därefter har mängden utsökningar sjunkit en aning, men överstiger fortfarande en dryg halv miljon per år. Därtill använder sig kommunerna av indrivningsbyråer, och deras avgifter ökar i sin tur klientens betalningsbörda.
Så behöver vi inte ha det. Enligt lag kan beloppet sänkas till en skälig nivå, eller behöver inte uppbäras alls, ifall klientens uppehälle är hotat. De här paragraferna är obekanta för många och kommunerna tillämpar dem i varierande grad, visar en enkät av Nätverket mot fattigdom. Det händer också att klienterna inte informeras om möjligheten till en skäligare avgift.
“Det skulle också finnas skäl att överväga om hälsocentralsavgifterna borde slopas. Helsingfors bestämde sig för att sluta uppbära hälsocentralsavgifter, eftersom intäkterna är marginella jämfört vad det kostar att administrera dem”, säger Justander.
Onödigt lidande
Då pengarna blir en knäckfråga för den som överväger att söka vård uppstår hälsoskillnader som blir dyra för samhället. Dessa orsakar onödigt lidande och tär på mänskliga resurser.
“Att det förekommer hälsoskillnader kan dessutom anses vara orättvist, eftersom vi kan påverka dem och det finns sätt att minska klyftorna”, konstaterar forskningsprofessor Sakari Karvonen vid Institutet för hälsa och välfärd THL.
I Finland hänger människors hälsa ihop med deras socioekonomiska status: i de övre inkomstklasserna är folk genomgående friskare än i de lägre inkomstklasserna. Mest konkret blir hälsoskillnaderna då man tittar på förväntad livslängd. Män i den lägsta inkomstklassen lever ett tio år kortare liv jämfört med män i den högsta inkomstklassen. När det gäller kvinnor är skillnaden i livslängd fem år.
Hälsoskillnaderna tar sig i uttryck som onödiga sjukhusvistelser och dödsfall som kunde undvikas, om bara hälsovården kunde ingripa i god tid. Skillnaderna är också regionala. Befolkningen i Östra och Norra Finland är sjukare än den i landets södra och västra delar.
Hälsoskillnaderna är inte bara ett finländskt fenomen, även om världsorganisationen OECD konstaterat att Finlands hälsovårdssystem hör till de mest ojämlika bland industrialiserade länder.
Sir Michael Marmont adlades tack vare sin forskning om hälsoskillnader. Han har konstaterat att hälsoskillnaderna härstammar från människors livsvillkor: fattigdom, boende, sysselsättning, utbildningsnivå och positionen på arbetsmarknaden påverkar ens hälsa. År 2008 skrev Marmonts kommission en omfattande rapport som slog fast att om man vill reducera hälsoskillnader är det viktigast att börja med att förbättra människors livsvillkor.
Marmont har emellertid noterat hur svårt det är för politiska beslutsfattare att ta tag i missförhållanden på grund av ideologiska och politiska skillnader. Det är lättare att påverka andra bidragande faktorer, så som människors hälsoval och hur servicen är organiserad.
“I princip lever vi i Finland enligt Marmonts ideal: det finns ett heltäckande utbildningssystem, småbarnspedagogik, universell hälsovård, goda arbetsförhållanden och hemlösheten har halverats tack vare lyckad bostadspolitik. Ändå är hälsoskillnaderna stora”, konstaterar Sakari Karvonen.
Trots att den stora helheten ser bra ut finns det utrymme för förbättring inom många delområden. Karvonen lyfter fram bland annat klyftorna inom skolvärlden och småbarnspedagogikens knappa resurser.
I Finland produceras primärvården på tre olika håll: offentligt, privat och av företagshälsovården. Den som är beroende av den offentliga vården kommer inte lika smidigt åt service jämfört med den som också har företagshälsovården eller privata tjänster till sitt förfogande. Är man fattig – så som 12 procent av finländarna – kan man bli tvungen att pruta på läkarbesök eller mediciner.
Ojämlikhet uppstår genom en komplicerad mekanism. Exempelvis så här: när en person får sjukdomssymptom och ska kontakta social- och hälsovården ger en högskoleutbildning bättre förutsättningar att navigera i servicedjungeln. Det är enklare för en utbildad person att beskriva sina symptom för vårdpersonalen. Den som har en försäkring, förmögenhet eller tillgång till fungerande hälsovårdstjänster kommer snabbare i kontakt med en läkare. En person som får sin diagnos i tid har bättre förutsättningar att tillfriskna.
Attitydförändring krävs
En av de grupper som är utsatta för hälsomässig ojämlikhet är personer med funktionsnedsättning, som dessutom löper hög fattigdomsrisk. Bara en femtedel av dessa personer finns i arbetslivet – de flesta lever på garantipensionen.
Pirkko Justander påminner att en person med funktionsnedsättning har svårt att kompensera för sin pengabrist till exempel genom att shoppa på loppmarknad eller stå i brödkön, eftersom många behöver färdtjänst för att röra sig och antalet resor är begränsat. Fysiska hinder kan göra det omöjligt att lappa kläder eller tillreda billig hemlagad mat.
Justander är pensionerad och arbetar på deltid. Om hon inte hade sitt jobb skulle hon vara tvungen att ty sig till utkomststöd för att klara av sjukvårdens klientavgifter.
“På grund av klientavgifterna fortsätter de som lever på garantipension vara beroende av utkomstödet.”
Pirkko Justander har klara visioner för hur den hälsomässiga jämlikheten för personer med funktionsnedsättning kunde förbättras.
“Vi behöver attitydförändring för att sysselsätta personer som är partiellt arbetsföra och skapa fler deltidsjobb. Det borde vara smidigare att kombinera pensionen med avlönat jobb. En person som har ekonomiskt spelutrymme kan bättre ta hand om sin hälsa.”
På grund av klientavgifterna fortsätter de som lever på garantipension vara beroende av utkomstödet.
På sitt jobb vid Blåbandsförbundet utvecklar hon tillgängliga tjänster för psykisk hälsa och förebyggande rusmedelsarbete.
“Är man tvungen att använda sig av sin färdtjänst för att nå lågtröskelmottagningar eller få hjälp med rusmedel eller psykisk hälsa kan man inte tala om jämlikhet. Det samma gäller förebyggande screeningar. Det går inte att få FPA-ersättning för en resa utan läkarremiss.”
“Kanske tänker de att kvinnor med funktionsnedsättning inte kan insjukna i bröstcancer och därför inte behöver gå på screening”, säger hon ironiskt.
Blev vårdreformen på hälft?
Ett av målen med social- och hälsovårdsreformen, som träder i kraft nästa år, är minskad ojämlikhet. De nya välfärdsområdena tar också beslut om klientavgifterna.
“Det finns stora förväntningar på välfärdsområdena, men risken är att de snarare leder till ökade hälsoskillnader, eftersom välfärdsområdena har så olika resurser sinsemellan”, konstaterar Sakari Karvonen vid THL.
Reformen till trots kommer sådan verksamhet som har att göra med främjandet av hälsa och välfärd att stanna inom kommunerna, alltså överförs de inte till välfärdsområdena. Därmed har många frågat sig om kommunerna verkligen kommer att ha intresse för hälsofrämjandet, då välfärdsområdena kammar hem de ekonomiska fördelarna.
En del av experternas önskemål hamnade utanför reformen, som till exempel avvecklandet av företagshälsovårdens roll som snabbfil för den arbetsföra befolkningen. För tio år sedan tog THL ett initiativ där man föreslog att företagshälsovården borde återgå till sitt ursprungliga uppdrag – att motverka yrkesskador och delta i utveckling av arbetsgemenskaper. De lösgjorda resurserna skulle sedan överföras till primärvården.
“Lösningen var så besvärlig ur politisk synvinkel att den inte kunde förverkligas, trots att det fanns goda argument”, säger Karvonen.
Mod att ta tag i hälsoskillnaderna
Internationella människorättsavtal slår fast att människan har rätt till bästa möjliga hälsa. Finlands grundlag konstaterar dessutom att staten bör främja folkhälsan och trygga adekvat service. Att bli av med hälsoskillnader har varit ett politiskt och administrativt mål för Finland i flera årtionden, men hittills har åtgärderna inte gett nämnvärda resultat.
Den nuvarande regeringen har i samband med principbeslutet Främjande av välfärd, hälsa och säkerhet 2030 gett Folkhälsodelegationen i uppgift att formulera ett åtgärdsprogram för att göra finländarna friskare. Bland de 144 punkter som delegationen tagit fram ingår åtgärder för ökad delaktighet och förbättrade välfärdsmiljöer samt främjandet av hälsa och välfärd och effektiverat beslutsfattande.
Delegationens sekreterare Heli Hätönen berättar att programmet formulerats med hjälp av över 200 experter.
“Nationella, regionala och lokala aktörer har slagit ihop sig med organisationsfältet för att skapa programmet. Det handlar inte om projekt som ska få separat finansiering, utan varje aktör ska förbinda sig till att främja programmets mål i sin vardagliga verksamhet.”
Enligt Sakari Karvonen är problemet med dylika åtgärdsprogram att de inte tar tag i hälsoskillnader med hårdhandskarna.
“Man listar en enorm mängd åtgärder men prioriteringarna saknas. Man brukar fokusera endast på individen eller endast på förvaltningssamarbete”, konstaterar han.
De åtgärder som en individ behöver för att bli friskare sammanfaller sällan med det som borde göras på strukturnivå. Sakari Karvonen anser att det borde finnas en tredje väg där individen och samhällsstrukturerna skulle betraktas som en helhet.
“Vi borde se individen som en aktör med potential att ändra på sitt beteende och ta tag i sin egen hälsa. Om individen påverkas av ogynnsamma omständigheter borde vi sedan granska strukturerna”, beskriver Karvonen.
Ett dylikt förhållningssätt i kampen mot hälsoskillnader skulle gynnas av tvärvetenskapligt och socialvetenskapligt kunnande. Det finns en hel del forskning inom dessa områden, men den är utspridd, slumpmässig och fokuserar ofta på konkreta hälsofrågor. Därför har Karvonen tillsammans med forskare Kristiina Mandelbacka föreslagit att Finland grundar en hälsokommitté, likt den i Sverige.
Hälsokommittén skulle ha i uppgift att samla ny forskning från flera väsentliga sektorer och ge olika aktörer konkreta mål och rekommendationer på åtgärder för att komma åt hälsoskillnaderna.
“Den finska Folkhälsodelegationen borde åtminstone bekanta sig med de rekommendationer som Sveriges hälsokommitté lägger fram. I bästa fall skulle vi få en motsvarande aktör i Finland.”
Text: Kristiina Koskiluoma
Illustration: Miukki Kekkonen